Subregistro de información en salud en Costa Rica

**Rodrigo Hútt, Especialista en Bases de Datos, Universidad Autónoma de Monterrey, México. Analista de la experiencia al cliente de Kreer Co. Gerente de Servicio al Cliente en Medicoscerca.com

Generalidades.

El Reglamento Sanitario Internacional, promulgado mediante Decreto Ejecutivo No 34038-S de 14 de agosto del 2007 publicado en el Alcance No. 37 a La Gaceta No 243 de 18 de diciembre del 2007, tiene como finalidad y alcance, prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales; establece las normas, métodos y procesos requeridos para controlar el flujo de información entre los entes notificadores y los entes encargados de control de salud.

El registro de información se divide en dos grupos, primero la notificación de sucesos trascendentales, se incluyen los nacimientos y las defunciones, el éxito en el registro de ambas radica en que son requeridos en instituciones para realizar distintos trámites, por otro lado las enfermedades de notificación obligatoria, son documentos requeridos para identificar y realizar contención de propagación o empeoramiento de brotes, epidemias o endemias, entre ellas influenzae, tuberculosis, dengue.

El registro de información está fundamentado en tres insumos generales dentro del contexto nacional; estadísticas vitales, encuestas demográficas, censos poblacionales. Las estadísticas vitales: representan un registro continuo con cobertura nacional y con representatividad a nivel subnacional, forman parte de este grupo las defunciones y los nacimientos, las encuestas demográficas: investigan en profundidad, y diseñan la representatividad según diseño muestral, por último los censos de población: son de cobertura nacional, representatividad a todo nivel subnacional, con periodicidad determinada, en general, cada diez años. Las enfermedades de notificación obligatoria establecidas en la ley general de salud buscan impedir la propagación de estas a través de la población, no se establece como prioritaria la notificación de enfermedades no transmisibles o de impacto personal, como las enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, etc), existen instrumentos estandarizados, descritos en la ley de la metodología utilizada para recolectar datos.

Porqué son importantes los registros de información

Las estadísticas vitales permiten medir y comparar a nivel internacional las dinámicas poblacionales de cada país. La organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de Naciones Unidas (ONU) en el Demographic Yearbook de 2013 califican los índices de Costa Rica con "C" (que significa un registro completo). 

El único subregistro descrito por la ONU y la OMS se observa en el índice de mortalidad materna ambas calificando al país con "U+" (que significa fuerte subregistro).  Cobos, Miller y Ruiz (2013) atribuyen a causas mal declaradas en los certificados de defunción, el impacto del subregistro en este indicador no es representativo debido a que la mortalidad materna el muy baja en relación al número total de defunciones del país reportadas (12.000).

Los registros y recolección de enfermedades de notificación obligatoria, no son evaluados ni al nivel local ni a nivel regional, por lo que no se tiene un panorama real de la calidad de los datos.

Hay debilidad en el registro

Los gobiernos y entes rectores establecen cuales instituciones cargan con la responsabilidad jerárquica de la inscripción del dato, envío de información, recolección de información en las instituciones pertinentes, revisión manual de datos, codificación y digitación de datos, creación de datos estadístico, tabulación final de datos.  Los reglamentos de notificación permiten que las enfermedades transmisibles o contagiosas tengan un impacto mínimo o contrarrestable en caso de producirse, en el caso de enfermedades no transmisibles no existen protocolos obligatorios de notificación. Así mismo el reglamento establece instrumentos obligatorios de notificación que son estándares.

A continuación veremos el análisis del acta de defunción y de las actas de nacimiento de Costa Rica.

Figura 1, datos de acta de nacimiento: se observa el flujo de datos recopilados a partir de la confección de un acta de nacimiento, en este caso el eslabón débil representa la codificación y digitación de la información.

Figura 1, datos de acta de defunción: se observa el flujo de datos recopilados a partir de la confección de un acta de nacimiento, en este caso el eslabón débil representa la codificación y digitación de la información.

En los dos casos anteriores se observa que el registro es exitoso por varios factores a analizar en la siguiente lista:

1. Están establecidos como obligatorios ante la ley.
2. Forman parte de una serie de requisitos indispensables para tramitar otras solicitudes (solicitar inscripción en escuelas o sacramentos ante la iglesia en el caso de las actas de nacimiento; solicitar trámites en cementerios, trámites de pólizas de vida en el caso de actas de defunción).
3. Son realizados por personas inscritas ante colegios profesionales.
4. El cotejo y veracidad de datos se realiza en varias instituciones.
5. El análisis y evaluación de la información es periódico, lo que permite compromiso de funcionarios.

El éxito de la recolección de datos, está fundamentado en su cotejo y comparación con datos de otras instituciones, establecidas como manipuladoras de información en el Reglamento de la Vigilancia de la Salud del ano 2012, en el capítulo II artículo 7 inciso 4, sobre las instituciones que conforman la red de información que son:

1. INEC.
2. CCCP.
3. INS.
4. CCSS
5. SENASA
6. MEP
7. CONAVI
8. MINAET

Actualmente en el país las enfermedades de notificación obligatoria están establecidas por ley, en el reglamento de vigilancia de la salud, que divide en grupos el grado de notificación y la obligatoriedad de la notificación. Costa Rica posee el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC), la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y el Tribunal Supremo de Elecciones (TSE) quienes manejan las bases de datos de las estadísticas vitales del país.

Las principales causas de subregistro son:

1. Barrera geográfica.
2. Déficit en la presencia del estado a lo largo del territorio nacional.
3. Articulación entre sistemas deficitario.
4. Ausencia de una cultura registral.
5. Pocas evaluaciones y revisiones de la información.
6. Barreras administrativas.
7. Pobreza extrema.

Conclusiones.

El sistema de registro del país posee una estructura completa, robusta y fortalecida, debido a que las enfermedades de notificación están establecidas por ley, el proceso y metodología  es ampliamente conocido y replicado por las autoridades competentes, mediante comunicación y capacitación del personal encargado de las notificaciones. Las enfermedades no establecidas como de notificación obligatoria en las leyes, no son notificadas, recopiladas, ni analizadas adecuadamente, esto produce un subregistro o registros inadecuados. La principal causa de subregistro es la falta de cultura investigadora, que disminuye la iniciativa de recolectar y analizar datos.

La obligatoriedad o no de documentar una enfermedad fue establecida en la primera mitad del siglo XX, épocas en las cuales predominaban enfermedades infecciosas de transmisión que diezmaban las habilidades y capacidades de la población y fuerza laboral, esto producía impacto económico en cargas estatales como personales pues la fuerza laboral se veía afectada, este predominio se ve mermado con el surgimiento de las terapias antibióticas, que minimizaron las consecuencias de las enfermedades infecciosas, el ejemplo más claro se observa con la tuberculosis la cual tenía alta incidencia, así como tasa infecciosa elevada, con el surgir de las terapias y esquemas, las muertes por esta causa disminuyeron al máximo; pero aún así en las normas de notificación aparece como enfermedad del grupo A (debe reportarse inmediatamente). En el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles, producen al estado una perdida de los días laborales activos de cada persona y un gasto en salud, destinado al tratamiento y poco a la prevención, debido a la falta de controles, regulaciones e implicaciones las enfermedades no transmisibles no han logrado posicionarse en el registro de información por lo que existe un subregistro importante en este campo.

En Costa Rica deben centrarse los esfuerzos, para que las instituciones de vigilancia de la salud, centren sus esfuerzos en prevenir la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, y no en enfermedades infecciosas, que actualmente producen un impacto menor que en épocas anteriores.

1. Centro Centroamericano de Población, y Universidad de Costa Rica. (2013). Evaluación demográfica del X Censo Nacional de Población de Costa Rica 2011 y de otras fuentes de información. San José: UCR-CCP.
2. Cespedes, R., Déficit en el Registro de la Niñez 1992 -2002.  Plan Internacional - Global Infancia – Ministerio de Justicia y Trabajo – Registro del Estado Civil, 91 p. Asunción, 2005.   (http://novapolis.pyglobal.com/10/identidadninez.php)   
3. Cobos, M. I., Miller, T., y Ruiz Salguero, M. (2013) Hacia la armonización de las estimaciones de mortalidad materna en América Latina. Hallazgos de un estudio piloto en ocho países. Serie Población y desarrollo, Nº 108. Santiago de Chile: CEPAL.
4. Duryea S., Olgitia A. et Stone, L. (2006) The Under-Registration of Births in Latin America. Research Department Working papers, 551. Inter-American Development Bank, Washington D.C., 2006  (http://idbgroup.org/res/publications/pubfiles/pubWP-551.pdf)    Ordonez, D.,(2007)  El Subregistro de Nacimientos en Paraguay: Las Consecuencias.  Banco Interamericano de Desarrollo, Washington D.C.  (http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=1959599)
5. Instituto Nacional de Estadística y Censos. (2003). Descripción de la producción de estadísticas vitales (Informe s/n). San José, Costa Rica: Autor. 
6. Instituto Nacional de Estadística y Censos, y Centro Centroamericano de Población. (1998). Estimaciones y proyecciones de población actualizadas a 1996. Costa Rica, 1975-2050. San José: INEC-CCP. 
7. Moultrie, T., Dorrington, R., Hill, K., et al. (2013). Tools for demographic estimation. Paris: International Union for the Scientific Study of Population (IUSSP).