Sobrevida de los pacientes con cáncer de
colon según el estadio TNM en el Hospital Calderón Guardia entre enero de 2008
y diciembre de 2014.
Survival of colon cancer patients per
the TNM stage at the Calderon Guardia Hospital between January 2008 and
December 2014.
Percy
Guzmán Montero. Médico Asistente Departamento de Cirugía Oncológica, Hospital
Calderón Guardia. per_cygm@hotmail.com
Manuel Ureña Pizarro. Médico Cirujano, Ministerio de Salud
Costa Rica. manuel_m.d@hotmail.es
Resumen
Palabras
claves: cáncer colorrectal, sobrevida, Escisión del Ganglio Linfático, clasificación
de tumor, mortalidad.
Introducción:
Se realizará un estudio de sobrevida
según estadio TNM, para evaluar la sobrevida, actualmente Costa Rica no cuenta
con estadísticas de este tipo.
Materiales
y métodos: se trabaja con todos los pacientes con cáncer de colon del Hospital
entre enero de 2008 y diciembre de 2014, se excluyen pacientes sin expediente
clínico y con causa de muerte desconocida. Para el análisis de los datos se
utilizó Excel 97-2003, Egret, SPSS v.2.2.0.
Resultados:
para el estudio se trabajo con un total de 520 pacientes, promedio de edad de
64,8 años. 56,5% corresponden a mujeres, 68 no fueron operados. Se encuentra
que en el primer año se da un 31% de mortalidad, y un 10% de esta ocurre en el
primer mes. No se encuentra diferencia significativa en sobrevida entre operados
versus no operados (p=0,363). Se evidencia una diferencia significativa de
sobrevida en disecciones de 12 o más ganglios (p<0 de="" el="" en="" ic="0,34-0,76)," mortalidad="" or="0,51," pacientes="" riesgo="">65 años es más alto (OR=1,68,
IC=1,03-2,74, p 0,03). La sobrevida por estadios, O de 81% y I de 68%, la peor
sobrevida en estadios IIIc de 30%, IVa de 22.5% y el IVb no muestra pacientes
vivos a los 5 años.
Conclusiones:
la cirugía no demuestra ser un factor determinante en la sobrevida (p=0,363).
La extracción de 12 o más ganglios muestra ser un factor protector hasta en un
45% de los casos. Los pacientes mayores de 65 años muestran 1,68 veces más.
Introducción.
Generalidades.
El
sistema de estadificación de los tumores sólidos es el TNM recomendado por las
comisiones de expertos y los Institutos especializados en cáncer en gran parte
del mundo occidental, el objetivo de la clasificación es asegurar un lenguaje
común, mediante una concepción multidisciplinaria que involucra a cirujanos, patólogos,
radioterapeutas y oncólogos clínicos. El sistema TNM permite una evaluación
clínica preoperatoria de los pacientes para orientar al equipo médico en la
estrategia de terapias neoadyuvantes y adyuvantes, descritas por la “National
Comprehensive Cancer Network (NCCN)” para estadios con afectación ganglionar
(estadios IIIa, IIIb, IIIc), no así para estadios tempranos (O, I, IIa, IIb,
IIc)[1].
La 5ª edición del manual de estadificación de 1973 consideraba, penetración del
tumor (T1 a T4), compromiso ganglionar (N0, N1) y la existencia de metástasis
(M0, M1). El compromiso ganglionar (N+) se consideró como un factor predictor
más potente que la penetración del tumor en la pared intestinal (T). Una
modificación posterior, estratificó los estadios II según la penetración
(IIa=T3, IIb=T4) y los estadios III de acuerdo al número de ganglios positivos,
teóricamente tienen un pronóstico diferente, escalonado (de mejor a peor). La
incorporación de estos nuevos subgrupos pronósticos dio origen a la sexta
edición, TNM 2002, luego en el 2012 se actualiza la edición actual la sétima
incorporando la clasificación “c”.
Tabla 1. Clasificación AJCC, sétima edición.
Grupo
|
T
|
N
|
M
|
Dukes
(mod)
|
O
|
is
|
0
|
0
|
-
|
I
|
1
2
|
0
|
0
|
A
B1
|
IIa
|
3
|
0
|
0
|
B2
|
IIb
|
4a
|
0
|
0
|
B2
|
IIc
|
4b
|
0
|
0
|
B3
|
IIIa
|
1-2
1
|
1a – 1c
2a
|
0
|
C1
C1
|
IIIb
|
3-4a
2-3
1-2
|
1a – 1c
2a
2b
|
0
|
C2
C1/C2
C1
|
IIIc
|
4a
3-4a
4b
|
2 a
2b
1-2a/b
|
0
|
C2
C2
C3
|
IVa
|
-
|
-
|
1a
|
D
|
IVb
|
-
|
-
|
1b
|
D
|
Fuente:
American Joint Committe on Cancer, 7th edition
Factores
Pronósticos.
El estadio es el principal factor pronóstico.
Según la NCCN, en la cirugía se deben de extirpar un mínimo de 12 ganglios
linfáticos para considerar que el estudio de la potencial afectación tumoral
ganglionar es correcto. La presencia de metástasis viscerales define una
enfermedad en estadío avanzado.
Sobrevida en América Latina y Costa Rica.
El país no cuenta con
estudios que evalúen la sobrevida del paciente con cáncer de colon según
estadio TNM, al hacer una exhaustiva revisión bibliográfica se documenta un
seguimiento hecho en Chile durante 48 meses que evaluó la sobrevida del
paciente con cáncer de colon, a 10 años se obtuvo que en estadio I fue de 100%,
en estadio IIA y IIB fue de 92,5% y 91% respectivamente, en estadio IIIA, IIIB y IIIC fue de 100%, 80%
y 48% respectivamente, no se documentaron pacientes que sobrevivieran en
estadio IV a los 10 años. En la 6ª edición del TNM, la sobrevida
específica a 5 años según estadiaje de los pacientes en estadio I fue del 93%,
84% para IIa, 72% IIb, 83% para estadio IIIa, 64% para el IIIb, 44% para el
IIIc y 8% para cualquiera de los dos estadios IV, tanto a como b.[2]
Justificación
y alcances.
Justificación.
Todos los tipos de cáncer
ocupan el 2º lugar en causas de defunción, el 68% de las muertes totales (56
millones) en 2012 fue por enfermedades no transmisibles, el cáncer produjo 1,6
millones de defunciones. El costo de la atención del cáncer a nivel mundial en
2010 fue de 1,16 billones de dólares, la Organización Mundial de la Salud prevé
que el aumento del costo de la atención del cáncer para el año 2020 será de 2
billones de dólares. El cáncer de colon en Estados Unidos en 2012 ocupó el
segundo lugar de los tumores más costosos por tratarse destinando 14 millardos
de dólares para su atención[3]. El alza de costos de la atención del cáncer ilustra la
importancia que tiene la prevención y tratamiento del cáncer para garantizar
que estamos usando enfoques más efectivos en diagnóstico temprano, tratamiento
y sobrevida.
La atención del cáncer en
Costa Rica en 2015 fue de 78.000 millones de colones, el 90% de ese monto
destinado al tratamiento y rehabilitación, solamente el 10% se destinó a
promoción y prevención[4]. Es importante diseñar los
protocolos de tamizaje y tratamiento según datos epidemiológicos locales que
permitan un diagnóstico oportuno que aumente las medidas terapéuticas y
sobrevida del paciente.
Alcances.
El país cuenta con
estadística de incidencia y mortalidad, no así de sobrevida de ningún tipo de
cáncer, el estudio permitirá tener un panorama claro sobre la situación actual
de la sobrevida del cáncer de colon y factores
Es factible por el fácil
acceso a información mediante revisión de expedientes médicos.
Materiales
y métodos.
Población.
Criterios de inclusión, todo paciente con
diagnóstico de cáncer de colon del HCG diagnosticados entre enero de 2008 y
diciembre de 2014, se excluirán todos los pacientes sin expediente clínico y
sin causa de muerte conocida.
Captura.
Acceso a la base de datos de estadística del HCG,
solicitud de expedientes, llenado del formulario, completar información
faltante de los expedientes mediante revisión del sistema digital de reporte de
cirugías y de patología.
Almacenaje.
Los formularios físicos serán resguardados bajo
llave en ampos codificados. Para la información digital se usará SPSS v.2.2.0.
Edición.
Se editarán las edades, en 3 grupos de edad,
menores de 50, entre 50 y 65 años y mayores de 65 años. Se realizará la
clasificación TNM individual de los pacientes con el reporte de la biopsia. Se
codificará el número de ganglios extraídos en menos de 12 ganglios y en 12 o
más ganglios.
Análisis.
Se realizará estadística descriptiva y de
frecuencia, análisis de chi cuadrado y de Log-Rank en sobrevida, curvas de
Kaplan Meier, actuariales y regresiones de Cox.
Resultados.
Distribución
según sexo, edad, sobrevida promedio, estancia, localización, grado
diferenciación.
Un total de 520 pacientes, 518 adenocarcinomas y 2
leiomiomas, se describen en la tabla 2.
TABLA 2. Valores encontrados.
|
|
Parámetro
|
Valor
|
Edad
|
64,8 (min= 20, máx.= 96)
|
Sexo
|
M= 294 (56,5%)
|
H= 226 (43,5%)
|
|
Estancia
|
25.04 días (DE=39,7)
|
Diferenciación
|
Bien= 419 (80,9%)
|
Mod= 58 (11,2%)
|
|
Mucinoso = 26 (5%)
|
|
Poco = 15 (2,9%)
|
|
Localización
|
ASC = 232 (44,8%)
|
DESC = 54 (10,4%)
|
|
RECTO = 24 (4,6%)
|
|
SIGM = 132 (25,5%)
|
|
TRANSV = 76 (14,7%)
|
|
Sobrevida
|
959 días
|
Fuente: elaboración propia, setiembre 2016. Min=
mínimo, máx= máximo, M= mujeres, H= hombres, DE= desviación estándar, Mod=
moderadamente, ASC= ascendente, DESC= descendente, SIGM= sigmoides, TRANSV=
transverso.
Supervivencia
global de los pacientes con cáncer de colon.
La sobrevida promedio fue de 959 días. En el
gráfico por método actuarial 1 y 2; se obtiene un 10% de muertes en el primer
mes, el análisis anual muestra en el primer año un total de 31% de muertes, la
mortalidad luego del primer año es en promedio de 3% anual, al final del quinto
año un acumulado de 46% de los pacientes sobrevive.
Supervivencia
según realización o no de cirugía, de localización del tumor, ganglios
linfáticos y clases de edad.
El 13,1% de los pacientes (68) no fueron operados,
el resto 452 pacientes (86,9%) si fueron sometidos a algún procedimiento
quirúrgico. Analizando la sobrevida según el método de Kaplan Meier se obtuvo
un promedio de sobrevida de 1540 días en quienes no fueron
operados (un 47,5% de sobrevida a los 5 años) y en quienes se sometieron a
cirugía de 1663 días (un 51% de sobrevida a los 5 años) ver gráfico 3. La cirugía no muestra una diferencia significativa en la sobrevida con
respecto a los no operados (OR=0,83 IC=0,44-1,34).
El número promedio de ganglios extraídos 9,14 (DE=7,6).
Se extrajo menos de 12 ganglios en 377 pacientes (72,5%) y 12 o más en 143
pacientes (27,5%). La sobrevida en pacientes a quienes se les
extrajo menos de 12 ganglios fue de 1525 días, y en quienes se les extrajo 12 o
más ganglios fue de 1938 días, ver gráfico 4; con un OR=0.51 (IC: 0,34-0,76),
siendo la extracción elevada de ganglios linfáticos un factor protector.
La sobrevida según clases de edad, en menores de 50 años fue de 1850
días, entre 50 y 65 años de 1733 días, y en mayores de 65 años de 1506 días, se
obtuvo diferencias significativas solamente en el grupo de edad de mayores de
65 años con un OR= 1.68 (IC: 1,03-2.74 y una p<0 o:p="">
Se obtiene una sobrevida más baja en los tumores
localizados en colon ascendente con un promedio de 1481 días, no demuestra una
diferencia significativa constante con respecto al resto del colon, ver tabla
3.
TABLA 3.
Comparaciones globales.
|
|||
Categorías
|
Log
Rank (Mantel-Cox)
|
||
Chi-2
|
gl
|
Sig.
|
|
Cirugía
|
0,829
|
1
|
0,363
|
Ganglios Extraid.
|
10,117
|
1
|
0,001
|
Clases
de edad
|
7,86
|
2
|
0,020
|
Localización
|
5,24
|
4
|
0,263
|
FUENTE: elaboración propia, setiembre 2016.
Distribución
y sobrevida según clasificación TNM.
El 4% de los casos fue diagnosticado en estadio O,
el 50% de los casos fue diagnosticado en estadios tempranos (I, IIa, IIb, IIc),
el 11,8% de los casos se diagnosticó con al menos una metástasis (IVa, IVb).
La sobrevida de pacientes con cáncer de colon por
el método Kaplan Meier al 5 año de seguimiento en estadio O de 81%, estadio IIa
62,5%, estadio IIb 49%, IIc 0%, IIIa 57.5%, estadio IIIb 30%, IIIc 41%, IVa de
22.5% y IVb de 0%.
Discusión.
Las indicaciones para tamizaje deben dirigirse a
mujeres (56,5% de los casos), iniciando entre 60 y 65 años (promedio de 64,8
años).
En el presente estudio la localización más
frecuente fue colon ascendente y no como está descrito universalmente en colon
izquierdo incluido sigmoides. La recomendación con los hallazgos sería la
búsqueda inicial de síntomas de colon derecho como hemorragia oculta en heces
(anemia, fatiga, palidez, taquicardia), y no síntomas de colon izquierdo como
cambios en el hábito intestinal (diarrea, estreñimiento).
Solamente el 4% del total de casos se diagnostica
en estadio O, o localizado, un estadio que permite resección endoscópica de la
lesión.
Debe optimizarse la cantidad de ganglios extraídos
y pasar de 72,5% de extracciones con menos de 12 ganglios, a lo descrito en la literatura
en promedio un 65% de los pacientes con extracciones menores de 12 ganglios, y
así permitir un estadiaje adecuado del paciente.
Una parte fundamental en el estadiaje es el número
de ganglios extirpados, la AJCC recomienda al menos 12 ganglios extraídos para
considerar un tumor como N=0, esto parece ser un factor por considerar en la
decisión de aplicar o no alguna terapia adyuvante. Un 72,5% de cirugías reporta
menos de 12 ganglios examinados por lo que debe optimizarse la disección y la
examinación de ganglios para concuerde con datos universales, un promedio de
65% de cirugías con menos de 12 ganglios, y así permitir un estadiaje adecuado
del paciente.
La sobrevida revela que a estadio más avanzado peor pronóstico de vida con cáncer de colon (p menor 0,000), en estadio IVb no presentan sobrevida al quinto año de seguimiento.
La mayor mortalidad se observa en el un mes luego del diagnóstico, es recomendable revisar y replantear las estrategias de abordaje y manejo pre y posquirúrgico.
La mayor mortalidad se observa en el un mes luego del diagnóstico, es recomendable revisar y replantear las estrategias de abordaje y manejo pre y posquirúrgico.
Bibliografía.
1. Hari,
Danielle M. et al. AJCC Cancer Staging
Manual 7th Edition Criteria for Colon Cancer: Do the Complex
Modifications Improve Prognostic Assessment. Journal of the American
College of Surgeons , Volume 217 , Issue 2 , 181 - 190
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12.
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